一、概述

• 2022年发病与死亡情况：发病人数位列第4，发病率位列第5，死亡人数和死亡率位列第2
• 病理学类型：肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）、混合型肝细胞癌-胆管癌（cHCC-CCA）
• 指南修订背景与目标：结合最新实践修订，规范诊疗行为，提升生存率

二、筛查和诊断

（一）肝癌高危人群的筛查与监测

• 筛查方法：超声显像联合血清甲胎蛋白（AFP）检测
• 高危人群：具有HBV和/或HCV感染等人群，尤其年龄＞40岁的男性
• 风险评估模型：aMAP评分、aMAP-2和aMAP-2Plus
• 筛查建议：至少每隔6个月进行1次筛查

（二）肝癌的影像学检查

1. 超声显像

• 常规灰阶超声：检出肝内占位性病变、观察肝硬化表现、筛查转移灶和血管/胆管侵犯
• 彩色多普勒血流成像：观察病灶血供、判断良恶性和血管侵犯、评估局部治疗疗效
• 超声造影检查：鉴别诊断肝脏肿瘤、术中检出隐匿病灶和引导治疗、术后评估疗效；典型增强模式“快进快出”；用于高危人群筛查和结节演变监测；可采用LI-RADS提高诊断特异性

2. CT和MRI

• 检查方法：动态增强CT/MRI扫描、CT/MRI动态增强三期扫描、肝细胞特异性MRI对比剂动态增强四期扫描
• 诊断优势：MRI对直径≤2.0cm肝癌检出和诊断能力优；MRI在评价血管侵犯和淋巴结转移有优势
• 诊断标准：“快进快出”强化方式
• 特殊情况：小肝癌结合其他征象综合判断；推荐Gd-EOB-DTPA增强MRI诊断亚厘米肝癌
• 临床应用：CT用于局部治疗疗效评价；影像组学和人工智能用于预测MVI等

3. 数字减影血管造影（DSA）

• 介入治疗前必须检查；显示肝动脉及肿瘤情况；DSA联合CBCT提高小肝癌检出率；间接门静脉造影评价门静脉情况

4. 核医学影像学检查

• PET/CT：分期、再分期、疗效评价等；不同对比剂显像优势互补
• SPECT/CT：融合影像提高诊断准确性
• PET/MRI：同时获多信息，提高诊断灵敏度

（三）亚厘米肝癌（scHCC）的影像学诊断

• 定义：直径≤1.0cm的肝癌
• 增强MRI：推荐用于诊断scHCC，尤其适用于合并肝硬化患者；有助于与癌前病变鉴别
• CT：用于临床诊断及分期、局部治疗疗效评价；影像组学技术预测TACE疗效，后处理技术用于手术规划

（四）血液学分子标志物

• 血清AFP：诊断和疗效监测重要指标
• 其他标志物：异常凝血酶原等用于AFP阴性人群
• 模型诊断：GALAD等模型用于早期诊断
• 液体活检：循环游离microRNA等在肿瘤早期诊断和疗效评价有价值

（五）穿刺活检

• 典型特征患者通常不需活检；非典型特征患者活检获病理诊断；存在出血和肿瘤针道种植转移风险；活检有假阴性率，需随访

（六）肝癌的临床诊断及路线图

• 诊断依据：高危因素、影像学特征、血液学分子标志物
• 不同结节大小诊断：
  • 直径≤1cm：至少1项典型检查及Gd-EOB-DTPA增强MRI显示“快进快出”可诊断，否则随访或活检
  • 直径1-2cm：至少2项典型检查可诊断，否则随访或活检
  • 直径＞2cm：至少1项典型检查可诊断，否则随访或活检
• 血清AFP升高诊断：发现肝内结节结合典型检查诊断；未发现肝内结节则复查随访

三、病理学诊断

（一）病理学诊断术语

• 原发性肝癌包括HCC、ICC、cHCC-CCA
• HCC：肝细胞发生的恶性肿瘤
• ICC：肝内胆管上皮细胞恶性肿瘤，分多种类型
• cHCC-CCA：同一肿瘤结节内有HCC和ICC成分

（二）病理诊断规范

• 标本处理：标注信息、及时固定
• 标本取材：“7点”基线取材法

（三）病理检查要点

• 大体与显微镜下观察：描述肿瘤及周围组织情况；参照分类标准描述多方面特征
• MVI诊断及分级：定义、分级及临床意义

（四）免疫组织化学检查

• HCC常用标志物：区分肝细胞来源及良恶性肿瘤
• ICC通用标志物：细胞角蛋白7、19，黏蛋白1，上皮细胞黏附分子
• cHCC-CCA：HCC和ICC各自标志物，CD56、CD117、EpCAM提示干细胞分化

（五）分子病理检测

• HCC特殊亚型：纤维板层型有DNAJB1-PRKACA基因融合；硬化型有结节性硬化症1/2基因突变
• ICC靶向/免疫治疗：大胆管型有HER2基因扩增等；小胆管型有FGFR2基因突变等

（六）转化/新辅助治疗后评估

• 标本取材：瘤床处理，大小不同肿瘤取材方式
• 镜下评估：存活肿瘤、坏死区域、肿瘤间质比例
• 病理学评估：pCR无存活肿瘤细胞；MPR存活肿瘤减少，意义尚无定论
• 免疫检查点抑制剂治疗后：关注淋巴细胞浸润、淋巴结结构及免疫相关性肝损伤

（七）病理诊断报告

• 主要组成部分：大体标本描述、显微镜下描述、免疫组化检查、病理诊断名称、MVI分级、说明和建议
• 分子病理学检查：多结节性/复发性肝癌克隆起源检测、药物靶点检测、生物学行为评估、预后判断
• 临床协助信息：肿瘤部位及术式、术前治疗等
• 肿瘤特征：数量、大小、取材方式、大体类型、坏死情况、组织学类型、分化分级
• 转移相关：卫星灶、MVI、大血管癌栓等
• 周围组织情况：肝细胞异型增生、肝硬化等

四、肝癌的分期

（一）国外分期方案

• 巴塞罗那肝癌临床分期（BCLC）、TNM分期、日本肝病学会（JSH）分期、亚太肝病研究学会（APASL）分期

（二）中国分期方案（CNLC）

• Ia期：PS0-2分，Child-Pugh A/B级，单个肿瘤≤5cm，无血管癌栓和肝外转移
• Ib期：PS0-2分，Child-Pugh A/B级，单个肿瘤＞5cm或2-3个肿瘤≤3cm，无血管癌栓和肝外转移
• IIa期：PS0-2分，Child-Pugh A/B级，2-3个肿瘤＞3cm，无血管癌栓和肝外转移
• IIb期：PS0-2分，Child-Pugh A/B级，肿瘤数目≥4个，无血管癌栓和肝外转移
• IIIa期：PS0-2分，Child-Pugh A/B级，有血管癌栓无肝外转移
• IIIb期：PS0-2分，Child-Pugh A/B级，有肝外转移
• IV期：PS3-4分或Child-Pugh C级

五、肝癌的治疗

（一）多学科诊疗团队（MDT）

• 重要性与必要性；实施方式与水平差异；建议纳入医疗质量管理体系

（二）外科治疗

1. 肝切除术

• 基本原则：彻底性、安全性
• 患者评估及随访：全身情况评估、肝脏储备功能评估、术后随访
• 切除适应证：CNLC Ia期、Ib期、IIa期、IIb期、IIIa期；伴有肝门部淋巴结转移者
• 根治性切除标准：术中判断标准、术后判断标准
• 手术切除技术：入肝出肝血流控制技术、术前三维可视化技术、微创手术、解剖性切除与非解剖性切除、其他手术技术

2. 肝移植

• 适应证：国际标准、国内标准；本指南推荐UCSF标准；桥接治疗、降期治疗
• 术后复发转移：危险因素、预防措施、治疗手段

3. 手术为基础的综合治疗策略

（1）转化治疗

• 有功能的FLR转化：门静脉栓塞术（PVE）、联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）
  • ALPPS技术优势：剩余肝脏增生率高、减少肿瘤进展风险、肿瘤切除率高；手术改进提高安全性；补救措施为动脉栓塞（TAE）
• 肿瘤学转化：
  • 局部治疗：TACE、HAIC、放疗，联合系统治疗提高转化率
  • 系统抗肿瘤治疗：重要治疗手段，选择方案注意事项

（2）新辅助治疗

• 定义：术前治疗高危患者，降低复发转移率
• 高危因素：血管侵犯、肿瘤大小等
• 方案选择：考虑ORR和疾病控制率，选择安全治疗手段

（3）术后辅助治疗

• 适用人群：有高危复发转移因素患者
• 高危因素：肿瘤破裂、血管侵犯等
• 治疗方案：TACE、HAIC、细胞因子诱导杀伤细胞治疗、免疫调节剂、中药槐耳颗粒、核苷类似物抗病毒治疗、聚乙二醇化干扰素、直接抗病毒药物、门静脉置管化疗联合TACE、系统抗肿瘤治疗

（三）消融治疗

1. 常用消融治疗手段

• RFA：操作方便、疗效确切；单个直径≤2cm肝癌疗效与手术切除类似，中央型肝癌尤佳
• MWA：消融效率高、降低“热沉效应”；对邻近血管、富血供和较大肿瘤消融效果好
• PEI：适用于直径≤2cm肝癌及高危部位肿瘤，需多次穿刺
• CRA：经皮/腹腔镜/开腹完成，治疗≤2cm肝癌效果与MWA、RFA相似

2. 基本技术要求

• 操作医师严格培训；根据肿瘤大小、位置选择影像引导设备和消融方法；特殊部位（邻近肝门、胆囊）谨慎处理；消融范围覆盖至少5mm癌旁组织

3. 直径3-5cm肝癌治疗选择

• 首选手术切除；MWA对直径3-5cm单发肝癌OS与腹腔镜肝切除术相近，无病生存稍逊

4. 消融治疗后评估和随访

• 消融后1个月复查动态增强CT/MRI或超声造影；完全消融（肿瘤动脉期无强化）、不完全消融（局部强化）；有残留可再次消融，2次后仍残留改用其他疗法

5. 术后辅助治疗

• 阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗用于高危复发转移患者（单个肿瘤＞2cm且≤5cm或多发肿瘤≤4个且最大≤5cm）；消融联合免疫治疗有协同作用

（四）经动脉介入治疗

1. 分类

• 动脉灌注化疗、TACE、TAE、经动脉放射性栓塞（TARE）

2. TACE治疗

（1）基本原则

• DSA机下进行，超选择插管至肿瘤供血动脉；保护肝功能；治疗规范化和个体化

（2）适应证

• CNLC IIb、IIIa期首选；部分Ia、Ib、IIa期非手术患者；门静脉主干未完全阻塞患者；肝癌自发破裂患者等

（3）禁忌证

• Child-Pugh C级肝功能障碍；门静脉主干完全栓塞；肿瘤弥漫或远处广泛转移；ECOG PS评分＞2分等

（4）操作程序要点

• 动脉造影联合CBCT提高准确性；分为常规TACE（cTACE）和药物洗脱微球TACE（DEB-TACE）

（5）疗效评价

• 采用mRECIST和/或EASL标准；早期客观缓解者预后较好

（6）以TACE为基础的综合治疗

• 联合门静脉内支架置入术、消融治疗、外放射治疗、外科治疗、HAIC、系统抗肿瘤治疗、抗病毒治疗

3. HAIC

• 治疗方案：以mFOLFOX为基础的灌注方案
• 疗效：对多次TACE治疗抵抗患者疗效优于索拉非尼；HAIC联合索拉非尼治疗CNLC IIIa期伴门静脉癌栓患者疗效更好

4. TARE治疗

• 定义与原理：经皮穿刺插管至肿瘤供血动脉，注射带放射性核素物质（钇-90微球）毁损肿瘤；属内放射，与TACE区别为血管栓塞作用轻微
• 临床应用：早期肝癌根治性治疗、中期肝癌降期治疗、晚期肝癌姑息性治疗、放射性肝段/肝叶切除、与系统抗肿瘤治疗联合

（四）放射治疗

1. 外放射治疗

• 适应证：
  • CNLC Ia、部分Ib期：无手术/消融适应证者考虑SBRT
  • CNLC IIa、IIb期：TACE联合外放射治疗改善局部控制率
  • CNLC IIIa期：可切除伴门静脉癌栓者行术前/术后放疗
  • CNLC IIIb期：寡转移灶行SBRT
• 禁忌证：肝内病灶弥散分布或CNLC IV期患者
• 实施原则：三维适形放疗技术；保留部分正常肝组织；不同情况照射剂量不同
• 主要并发症：放射性肝病（典型性和非典型性）

2. 质子束放射疗法与内放射治疗

• 质子束放射疗法：对术后复发或残留小病灶疗效与RFA相似
• 内放射治疗：包括多种疗法，有不同治疗作用

（五）系统治疗

1. 一线系统抗肿瘤治疗

• 联合方案：阿替利珠单抗+贝伐珠单抗、信迪利单抗+贝伐珠单抗类似物、甲磺酸阿帕替尼+卡瑞利珠单抗
• 单药方案：多纳非尼、仑伐替尼、替雷利珠单抗、索拉非尼
• 系统化疗：FOLFOX4方案、三氧化二砷
• 其他进展：双免疫联合（STRIDE方案，中国未获批）、免疫检查点抑制剂单药

2. 二线系统抗肿瘤治疗

• 瑞戈非尼：用于索拉非尼治疗进展患者
• 阿帕替尼：用于一线治疗失败患者
• 雷莫西尤单抗：用于索拉非尼治疗后AFP≥400ng/ml患者
• 帕博利珠单抗：用于索拉非尼或含奥沙利铂化疗后患者
• 卡瑞利珠单抗：用于索拉非尼和/或含奥沙利铂化疗后患者
• 替雷利珠单抗：用于索拉非尼/仑伐替尼/含奥沙利铂化疗后患者
• 其他方案：纳武利尤单抗+伊匹木单抗、卡博替尼

3. 疗效评价

• 采用RECIST 1.1标准；抗血管分子靶向治疗联合mRECIST标准；免疫检查点抑制剂治疗应用iRECIST标准

（六）中医传统方药治疗

1. 分阶段治疗

• 早期肝癌（CNLC Ia～IIa期）：
  • 肝气郁结证：柴胡舒肝散加减
  • 气滞血瘀证：膈下逐瘀汤加减
• 中晚期肝癌（CNLC IIb～IIIb期）：
  • 肝郁脾虚证：逍遥散加减
  • 湿热毒蕴证：茵陈蒿汤合五苓散加减
• 终末期肝癌（CNLC IV期）：益气养阴、扶正消癥，用一贯煎加减

2. 现代中药制剂治疗

• 阿可拉定软胶囊：用于不适合标准治疗的晚期肝癌患者
• 槐耳颗粒等：用于晚期肝癌治疗及术后辅助治疗

3. 中医药现代特色诊疗技术

• 针灸治疗：以肝俞、足三里等为主穴
• 其他：中药外敷、泡洗、熏洗等

（七）抗病毒治疗及其他保肝治疗

• 抗病毒治疗：
  • HBV相关肝癌：HBsAg阳性无论HBV DNA情况均用一线抗病毒药，贯穿治疗全程
  • HCV相关肝癌：HCV RNA阳性用直接抗病毒药物
• 保肝治疗：使用具有抗炎、利胆等作用的药物

（八）对症支持治疗

• 血细胞减少治疗：
  • 中性粒细胞减少：G-CSF
  • 血红蛋白＜80g/L：铁剂、叶酸、促红细胞生成素
  • 血小板减少：重组人血小板生成素或受体激动剂
• 终末期支持治疗：镇痛、纠正低白蛋白血症、营养支持、处理腹水/黄疸/肝性脑病等
• 骨转移治疗：双膦酸盐类药物或地舒单抗
• 康复与心理干预：康复运动、心理干预

（九）肝癌自发破裂的治疗

• 治疗评估：评估血流动力学、肝功能、肿瘤可切除性
• 治疗方案：
  • 可切除、储备好、稳定：首选手术切除（证据等级3，推荐B）
  • 储备差、不稳定、无手术条件：选择TAE（证据等级4，推荐B）
  • 无法充分评估：先行TAE，再定后续方案
• 术后处理：冲洗腹腔、辅助治疗、加强监测；单纯腹膜转移可考虑根治性切除（证据等级3，推荐C）

六、肝癌的液体活检

• 常用标志物及价值：
  • CTC：预后预测和疗效评价；预测复发转移、进展和器官转移；指导手术切缘；监控肝移植术后复发
  • cfDNA和ctDNA：早期诊断（灵敏度和特异度优于AFP）；动态反映手术切除效果；评估治疗疗效；甲基化特征用于早期诊断
• 其他新型标志物：血清自身抗体、血浆代谢物、肿瘤相关血小板等有潜力

七、经动脉介入治疗进展

• HAIC：无统一治疗标准，疗效差异大；中国mFOLFOX方案提高疗效
• TACE预后预测模型：“Six-and-twelve”模型、预后列线图模型（C-指数达0.755）、“TACE-predict”模型（术前术后个体化评估）
• 联合治疗：TACE联合分子靶向药物、靶向+免疫治疗延长中晚期患者生存期；多项III期临床研究正在进行